[
    {
        "page": 1,
        "title": "Alteraciones del Calcio",
        "body": "<div>\n\n\n<meta http-equiv=\"Content-Type\" content=\"text\/html; charset=utf-8\" \/>\n<meta name=\"ProgId\" content=\"Word.DocumentW\" \/>\n<meta name=\"Generator\" content=\"Microsoft Word 15\" \/>\n<meta name=\"Originator\" content=\"Microsoft Word 15\" \/>\n<link rel=\"File-List\n\" href=\"file:\/\/\/C:\/Users\/rober\/AppData\/Local\/Temp\/msohtmlclip1\/01\/clip_filelist.xml\" \/>\n<link rel=\"Edit-Time-Data\n\" href=\"file:\/\/\/C:\/Users\/rober\/AppData\/Local\/Temp\/msohtmlclip1\/01\/clip_editdata.mso\" \/>\n\n<style>\nv\\:* {behavior:url(#default#VML);}\no\\:* {behavior:url(#default#VML);}\nw\\:* {behavior:url(#default#VML);}\n.shape {behavior:url(#default#VML);}\n<\/style>\n<xml>\n \n  \n \n<\/xml>\n<link rel=\"themeData\n\" href=\"file:\/\/\/C:\/Users\/rober\/AppData\/Local\/Temp\/msohtmlclip1\/01\/clip_themedata.thmx\" \/>\n<link rel=\"colorSchemeMapping\n\" href=\"file:\/\/\/C:\/Users\/rober\/AppData\/Local\/Temp\/msohtmlclip1\/01\/clip_colorschememapping.xml\" \/>\n<xml>\n \n  \n  \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n  \n  \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n   \n  \n<\/xml><xml>\n \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n  \n \n<\/xml>\n<style>\n\n<\/style>\n\n<style>\n \/* Style Definitions *\/\n table.MsoNormalTable\n\t{mso-style-name:\"Tabla normal\";\n\tmso-tstyle-rowband-size:0;\n\tmso-tstyle-colband-size:0;\n\tmso-style-noshow:yes;\n\tmso-style-priority:99;\n\tmso-style-parent:\"\";\n\tmso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;\n\tmso-para-margin-top:0cm;\n\tmso-para-margin-right:0cm;\n\tmso-para-margin-bottom:8.0pt;\n\tmso-para-margin-left:0cm;\n\tline-height:115%;\n\tmso-pagination:widow-orphan;\n\tfont-size:12.0pt;\n\tfont-family:\"Aptos\",sans-serif;\n\tmso-ascii-font-family:Aptos;\n\tmso-ascii-theme-font:minor-latin;\n\tmso-hansi-font-family:Aptos;\n\tmso-hansi-theme-font:minor-latin;\n\tmso-font-kerning:1.0pt;\n\tmso-ligatures:standardcontextual;\n\tmso-fareast-language:EN-US;}\n<\/style>\n\n\n\n\n\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><br \/><\/p>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Introducci\u00f3n<\/b><\/p>\n\n<p class=\"MsoNormalM\">El calcio participa en m\u00faltiples funciones fisiol\u00f3gicas:\nexcitabilidad neuromuscular, contractilidad card\u00edaca, coagulaci\u00f3n, secreci\u00f3n\nhormonal y transmisi\u00f3n intracelular de se\u00f1ales. El 50% circula en forma\nionizada (biol\u00f3gicamente activa) y el resto unido a prote\u00ednas, principalmente\nalb\u00famina. La homeostasis depende de la interacci\u00f3n entre hormona paratiroidea\n(PTH), vitamina D activa [1,25(OH)\u2082D] y el receptor sensor de calcio (CaSR).\nAlteraciones en estos mecanismos ocasionan hipercalcemia o hipocalcemia, que\npueden constituir las primeras manifestaciones de enfermedades endocrinas,\nneopl\u00e1sicas, renales o metab\u00f3licas.<\/p>\n\n<div align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\n<hr size=\"2\" width=\"100%\" align=\"centerc\" \/>\n\n<\/div>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Hipercalcemia<\/b><\/p>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Etiolog\u00eda<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li><b>Exceso\n     de PTH<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li>Hiperparatiroidismo\n      primario (adenoma, hiperplasia, carcinoma) (preguntado en CONAREM \u2192\n      recordar que suele manifestarse de forma cr\u00f3nica y es la causa m\u00e1s\n      frecuente en pa\u00edses desarrollados).<\/li>\n  <li>Hiperparatiroidismo\n      terciario (en insuficiencia renal).<\/li>\n  <li>Alteraciones\n      del CaSR (litio).<\/li>\n  <li>Hipercalcemia\n      hipocalci\u00farica familiar (mutaciones en CaSR, GNA11 o AP2S1).<\/li>\n <\/ul>\n <li><b>Origen\n     maligno<\/b> (preguntado en CONAREM \u2192 mini-resumen: segunda causa m\u00e1s\n     frecuente; se produce por secreci\u00f3n de PTHrP o met\u00e1stasis l\u00edticas, con\n     instauraci\u00f3n r\u00e1pida y s\u00edntomas graves).<\/li>\n <li><b>Exceso\n     de vitamina D<\/b>: intoxicaci\u00f3n ex\u00f3gena o aumento de 1,25(OH)\u2082D en\n     sarcoidosis, tuberculosis, linfomas.<\/li>\n <li><b>Incremento\n     de resorci\u00f3n \u00f3sea<\/b>: hipertiroidismo, inmovilizaci\u00f3n prolongada.<\/li>\n <li><b>Consumo\n     excesivo de calcio<\/b>: s\u00edndrome de leche-alcalinos, nutrici\u00f3n parenteral\n     total.<\/li>\n <li><b>F\u00e1rmacos\n     y endocrinopat\u00edas<\/b>: tiazidas, vitamina A, antiestr\u00f3genos, insuficiencia\n     suprarrenal, feocromocitoma, VIPoma.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Manifestaciones cl\u00ednicas<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li><b><span>Leve (11\u201311.5 mg\/dL)<\/span><\/b><span>: asintom\u00e1tica o s\u00edntomas\n     inespec\u00edficos.<\/span><\/li>\n <li><b>Moderada\n     (12\u201313 mg\/dL)<\/b>: anorexia, n\u00e1useas, estre\u00f1imiento, pancreatitis,\n     alteraciones neuropsiqui\u00e1tricas leves.<\/li>\n <li><b>Grave\n     (&gt;13\u201314 mg\/dL, instauraci\u00f3n aguda)<\/b>: letargo, estupor, coma,\n     deshidrataci\u00f3n, insuficiencia renal aguda.<\/li>\n <li><b>Renales<\/b>:\n     poliuria, polidipsia, nefrolitiasis.<\/li>\n <li><b>\u00d3seas<\/b>:\n     dolor, fracturas patol\u00f3gicas (en hiperparatiroidismo cr\u00f3nico).<\/li>\n <li><b>Card\u00edacas<\/b>:\n     bradicardia, bloqueo AV, intervalo QT corto (preguntado en CONAREM \u2192\n     recordatorio: nunca intervalo QT largo).<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Diagn\u00f3stico<\/b><\/p>\n\n<ol start=\"1\">\n <li><b>Confirmar\n     hipercalcemia verdadera<\/b>: corregir calcio total seg\u00fan alb\u00famina (sumar\n     0.8 mg\/dL de Ca por cada 1 g\/dL de alb\u00famina &lt;4.1).<\/li>\n <li><b>Medici\u00f3n\n     de PTH intacta<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li>PTH\n      alta o inapropiadamente normal \u2192 hiperparatiroidismo primario.<\/li>\n  <li>PTH\n      baja \u2192 hipercalcemia no mediada por paratiroides (malignidad, vitamina D,\n      hipertiroidismo).<\/li>\n <\/ul>\n <li><b>Ex\u00e1menes\n     complementarios<\/b>: creatinina, f\u00f3sforo, 25(OH)D, 1,25(OH)\u2082D, PTHrP.<\/li>\n <li><b>Diagn\u00f3stico\n     diferencial<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li>Hiperparatiroidismo\n      primario vs. FHH \u2192 cociente de eliminaci\u00f3n calcio\/creatinina &lt;0.01\n      sugiere FHH.<\/li>\n  <li>Neoplasia\n      vs. granulomatosis \u2192 medir PTHrP y vitamina D activa.<\/li>\n <\/ul>\n<\/ol>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Tratamiento<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li><b>Asintom\u00e1tica\n     leve<\/b>: seguimiento y tratar causa.<\/li>\n <li><b>Sintom\u00e1tica\n     o grave<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li><b>Expansi\u00f3n\n      de volumen<\/b> con soluci\u00f3n salina IV: 4\u20136 L\/24h.<\/li>\n  <li><b>Diur\u00e9ticos\n      de asa<\/b> (furosemida) solo despu\u00e9s de restaurar volemia.<\/li>\n  <li><b>Bisfosfonatos<\/b>:<\/li>\n  <ul type=\"squares\">\n   <li>\u00c1cido\n       zoledr\u00f3nico 4 mg IV en 30 min.<\/li>\n   <li>Pamidronato\n       60\u201390 mg IV en 2\u20134 h.<\/li>\n   <li><span>Ibandronato 2 mg IV en 2 h.<\/span><\/li>\n  <\/ul>\n  <li><b>Denosumab<\/b>:\n      120 mg SC d\u00edas 1, 8, 15, 29 y luego cada 4 sem (\u00fatil en hipercalcemia\n      maligna refractaria).<\/li>\n  <li><b>Glucocorticoides<\/b>\n      (hidrocortisona 100\u2013300 mg\/d\u00eda IV o prednisona 40\u201360 mg\/d\u00eda VO) en\n      hipercalcemia por exceso de vitamina D.<\/li>\n  <li><b>Dialisis<\/b>\n      en casos refractarios o insuficiencia renal grave.<\/li>\n  <li>Evitar\n      fosfato IV por riesgo de dep\u00f3sitos tisulares de Ca-P.<\/li>\n <\/ul>\n<\/ul>\n\n<div align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\n<hr size=\"2\" width=\"100%\" align=\"centerc\" \/>\n\n<\/div>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Hipocalcemia<\/b><\/p>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Etiolog\u00eda<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li><b>Hipoparatiroidismo\n     (PTH baja)<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li><span>Agenesia cong\u00e9nita (s\u00edndrome\n      de DiGeorge).<\/span><\/li>\n  <li>Posquir\u00fargico\n      (tiroidectom\u00eda o paratiroidectom\u00eda) (preguntado en CONAREM \u2192 recordar que\n      es la causa m\u00e1s com\u00fan en adultos).<\/li>\n  <li>Radiaci\u00f3n\n      o infiltraci\u00f3n tumoral.<\/li>\n  <li>Autoinmune\n      (s\u00edndromes poliglandulares).<\/li>\n  <li>Hipomagnesemia.<\/li>\n <\/ul>\n <li><b>Hiperparatiroidismo\n     secundario (PTH alta)<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li>Deficiencia\n      de vitamina D (nutricional, malabsorci\u00f3n).<\/li>\n  <li>Insuficiencia\n      renal cr\u00f3nica (disminuye s\u00edntesis de 1,25(OH)\u2082D).<\/li>\n  <li>Resistencia\n      a vitamina D.<\/li>\n  <li>Lesiones\n      tisulares graves: rabdomi\u00f3lisis, pancreatitis, s\u00edndrome de hueso\n      hambriento posquir\u00fargico, lisis tumoral (preguntado en CONAREM \u2192 recordar\n      asociaci\u00f3n con rabdomi\u00f3lisis).<\/li>\n <\/ul>\n<\/ul>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Manifestaciones cl\u00ednicas<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li><b>Neuromusculares<\/b>:\n     parestesias peribucales y acrales, signo de Chvostek, signo de Trousseau,\n     tetania, espasmo carpopedal, laringoespasmo, broncoespasmo.<\/li>\n <li><b>Neurol\u00f3gicas<\/b>:\n     convulsiones, irritabilidad, prolongaci\u00f3n del intervalo QT (a diferencia\n     de la hipercalcemia).<\/li>\n <li><b>Cr\u00f3nicas<\/b>:\n     cataratas, alteraciones dentales.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Diagn\u00f3stico<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li>Medir\n     calcio s\u00e9rico corregido, alb\u00famina, f\u00f3sforo, magnesio.<\/li>\n <li><b>PTH\n     suprimida<\/b> \u2192 hipoparatiroidismo.<\/li>\n <li><b>PTH\n     elevada<\/b> \u2192 hiperparatiroidismo secundario.<\/li>\n <li>Medir\n     25(OH)D y 1,25(OH)\u2082D seg\u00fan sospecha.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Tratamiento<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li><b>Hipocalcemia\n     aguda sintom\u00e1tica<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li>Gluconato\n      de calcio 10%: 10 mL (90 mg Ca) en 50 mL de SG5% o SSN 0.9% IV en 5 min.<\/li>\n  <li>Perfusi\u00f3n\n      continua: 10 ampollas de gluconato de calcio (900 mg Ca) en 1 L de SG5% o\n      SSN 0.9% en 24 h.<\/li>\n  <li>Corregir\n      hipomagnesemia asociada.<\/li>\n <\/ul>\n <li><b>Hipocalcemia\n     cr\u00f3nica<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li>Suplementos\n      de calcio 1.000\u20131.500 mg\/d\u00eda en dosis divididas.<\/li>\n  <li>Vitamina\n      D: ergocalciferol o colecalciferol 25.000\u2013100.000 U\/d\u00eda.<\/li>\n  <li>Calcitriol\n      0.25\u20132 \u00b5g\/d\u00eda.<\/li>\n  <li>Natpara\n      (PTH 1-84) en casos resistentes.<\/li>\n <\/ul>\n <li><b>Deficiencia\n     de vitamina D<\/b>:<\/li>\n <ul type=\"circlec\">\n  <li>Nutricional\n      \u2192 50.000 U dos a tres veces por semana durante meses.<\/li>\n  <li>Malabsorci\u00f3n\n      \u2192 hasta 100.000 U\/d\u00eda.<\/li>\n  <li>Objetivo:\n      mantener calcemia en rango bajo-normal y evitar hipercalciuria.<\/li>\n <\/ul>\n<\/ul>\n\n<div align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\n<hr size=\"2\" width=\"100%\" align=\"centerc\" \/>\n\n<\/div>\n\n<p class=\"MsoNormalM\"><b>Consideraciones globales y perlas cl\u00ednicas<\/b><\/p>\n\n<ul type=\"discd\">\n <li>Hipercalcemia\n     leve suele ser asintom\u00e1tica; &gt;12 mg\/dL y de instauraci\u00f3n aguda se\n     vuelve sintom\u00e1tica.<\/li>\n <li>ECG:\n     <b>hipercalcemia \u2192 QT corto \/ hipocalcemia \u2192 QT largo<\/b>.<\/li>\n <li>Diferenciaci\u00f3n\n     clave en hipercalcemia: <b>PTH alta \u2192 hiperparatiroidismo primario \/ PTH\n     baja \u2192 neoplasia u otras causas<\/b>.<\/li>\n <li>En\n     hipocalcemia, recordar signos cl\u00ednicos cl\u00e1sicos: <b>Chvostek y Trousseau<\/b>.<\/li>\n <li>Siempre\n     corregir calcio seg\u00fan alb\u00famina antes de diagnosticar trastorno real.<\/li>\n <li>Tratamiento\n     de crisis hipercalc\u00e9mica: hidrataci\u00f3n IV + bisfosfonatos.<\/li>\n <li>Tratamiento\n     de hipocalcemia aguda: gluconato de calcio IV.<\/li>\n<\/ul>\n\n<div align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\n<hr size=\"2\" width=\"100%\" align=\"centerc\" \/>\n\n<\/div>\n\n<p class=\"MsoNormalM\">&nbsp;<\/p>\n\n\n<br \/><\/div>",
        "footer": "P\u00e1gina 1"
    }
]