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        "page": 1,
        "title": "Faringitis Bacteriana Cap 409, Fiebre Reumatica Cap 210",
        "body": "<p><strong>Faringitis bacteriana<\/strong><\/p><p><strong>Definici\u00f3n y generalidades<\/strong><\/p><p>La faringitis es la inflamaci\u00f3n de la faringe, caracterizada por eritema, edema, exudado o enantema. Puede tener origen infeccioso (viral o bacteriano) o no infeccioso (t\u00f3xicos, t\u00e9rmicos, autoinmunes). En pediatr\u00eda, la mayor\u00eda de los cuadros son de causa viral y autolimitados, siendo el <em>Streptococcus pyogenes<\/em> (estreptococo beta-hemol\u00edtico grupo A, EGA) la principal causa bacteriana de relevancia cl\u00ednica.<\/p><p><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p><p><strong>Causas virales frecuentes<\/strong><\/p><ul><li>Adenovirus<\/li><li>Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)<\/li><li>Virus del herpes simple (gingivoestomatitis)<\/li><li>Enterovirus (herpangina, s\u00edndrome mano-pie-boca)<\/li><li>Virus respiratorio sincitial, paragripales, influenza, rinovirus, metaneumovirus<\/li><\/ul><p><strong>Causas bacterianas<\/strong><\/p><ul><li>Streptococcus pyogenes (grupo A): principal pat\u00f3geno bacteriano<\/li><li>Otros: <em>Streptococos grupo C y G<\/em>, <em>Arcanobacterium haemolyticum<\/em>, <em>Fusobacterium necrophorum<\/em> (s\u00edndrome de Lemierre), <em>Neisseria gonorrhoeae<\/em>, <em>Corynebacterium diphtheriae<\/em>, <em>Francisella tularensis<\/em><\/li><\/ul><p><strong>Cl\u00ednica<\/strong><\/p><p><strong>Faringitis por EGA<\/strong><\/p><ul><li>Inicio s\u00fabito de fiebre y odinofagia<\/li><li>Amigdalitis exudativa, petequias palatinas, \u00favula tumefacta<\/li><li>Adenopat\u00eda cervical anterior dolorosa<\/li><li>Dolor abdominal, cefalea, v\u00f3mitos (sin s\u00edntomas respiratorios como tos o coriza)<\/li><li>Escarlatina: exantema en \u201cpapel de lija\u201d, l\u00edneas de Pastia, lengua de fresa<\/li><li>M\u00e1s com\u00fan entre 5-15 a\u00f1os, en invierno y primavera<\/li><\/ul><p><strong>Faringitis viral<\/strong><\/p><ul><li>Curso m\u00e1s insidioso, con coriza, tos, conjuntivitis, diarrea o estomatitis ulcerativa<\/li><li>Asociada a s\u00edntomas respiratorios altos y fiebre leve<\/li><\/ul><p><strong>Fisiopatolog\u00eda del EGA<\/strong><\/p><ul><li>Exotoxinas pirog\u00e9nicas A, B y C \u2192 escarlatina<\/li><li>Prote\u00edna M (codificada por <em>emm<\/em>): evita fagocitosis, responsable de inmunogenicidad tipo-espec\u00edfica<\/li><li>Colonizaci\u00f3n far\u00edngea puede ser asintom\u00e1tica o progresar a infecci\u00f3n<\/li><\/ul><p><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p><p><strong>Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p><ul><li>Puntuaci\u00f3n de McIsaac (1 punto por cada uno): fiebre &gt;38\u00b0C, ausencia de tos, exudado amigdalino o hipertrofia, adenopat\u00eda cervical anterior dolorosa, edad 3-14 a\u00f1os (se resta 1 punto si &gt;45 a\u00f1os)<\/li><li>Sensibilidad limitada \u2192 no sustituye pruebas de laboratorio<\/li><\/ul><p><strong>Estudios diagn\u00f3sticos<\/strong><\/p><ul><li><strong>Prueba de detecci\u00f3n r\u00e1pida de ant\u00edgenos (PDRA)<\/strong>:<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Especificidad &gt;95%<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Sensibilidad variable: si negativa, debe confirmarse con cultivo far\u00edngeo<\/li><li><strong>Cultivo far\u00edngeo con agar sangre<\/strong>: m\u00e9todo de referencia<\/li><li><strong>PCR<\/strong> (pruebas moleculares):<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Sensibilidad\/especificidad &gt;98%<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Resultado en &lt;1 h<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Pueden identificar portadores cr\u00f3nicos (riesgo de sobretratamiento)<\/li><\/ul><p><strong>Tratamiento<\/strong><\/p><p><strong>Medidas generales<\/strong><\/p><ul><li>Analg\u00e9sicos y antipir\u00e9ticos: paracetamol o ibuprofeno<\/li><li>Lidoca\u00edna t\u00f3pica o pastillas con anest\u00e9sico local (seg\u00fan edad)<\/li><li>Corticoides: uso limitado, no recomendados de rutina<\/li><\/ul><p><strong>Tratamiento antibi\u00f3tico<\/strong><\/p><p><strong>Faringitis por EGA<\/strong><\/p><ul><li>Objetivo principal: prevenci\u00f3n de fiebre reum\u00e1tica aguda (FRA)<\/li><li>Iniciar dentro de los 9 d\u00edas desde el inicio de s\u00edntomas<\/li><\/ul><p><strong>Opciones de primera l\u00ednea:<\/strong><\/p><ul><li>Penicilina V oral: 10 d\u00edas<\/li><li>Amoxicilina oral: 10 d\u00edas (50 mg\/kg\/d\u00eda en dosis \u00fanica)<\/li><li>Penicilina G benzatina IM: dosis \u00fanica (600,000-1,200,000 UI seg\u00fan peso)<\/li><li>Combinaci\u00f3n con penicilina G proca\u00edna en algunos casos<\/li><\/ul><p><strong>En pacientes al\u00e9rgicos a penicilina:<\/strong><\/p><ul><li>Cefalosporinas de 1.\u00aa generaci\u00f3n (si no hay reacci\u00f3n tipo I): 10 d\u00edas<\/li><li>Macr\u00f3lidos:<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Eritromicina, claritromicina, clindamicina: 10 d\u00edas<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Azitromicina: 5 d\u00edas (dosis inicial 12 mg\/kg)<\/li><\/ul><p><strong>Nota<\/strong>: no se recomiendan tetraciclinas, fluoroquinolonas ni sulfonamidas.<\/p><p><strong>Resistencia antibi\u00f3tica<\/strong><\/p><ul><li>Aumenta resistencia a macr\u00f3lidos y clindamicina<\/li><li>Uso de \u03b2-lact\u00e1micos sigue siendo preferido salvo contraindicaciones<\/li><\/ul><p><strong>Portador cr\u00f3nico de EGA<\/strong><\/p><ul><li>Colonizaci\u00f3n sin respuesta inmunitaria activa<\/li><li>No suele requerir erradicaci\u00f3n, salvo en situaciones espec\u00edficas:<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Brote comunitario de FRA o GNPEA<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Repetici\u00f3n de faringitis estreptoc\u00f3cica en ambiente cerrado<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Faringitis recurrentes familiares con patr\u00f3n de \u201cping-pong\u201d<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Ansiedad familiar severa (\u201cestreptofobia\u201d)<\/li><li>Tratamiento posible: clindamicina 10 d\u00edas, o rifampicina + penicilina benzatina<\/li><\/ul><p><strong>Faringitis recurrente<\/strong><\/p><ul><li>Causas:<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Reinfecci\u00f3n por tipo M diferente<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Incumplimiento terap\u00e9utico<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Resistencia a macr\u00f3lidos<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Estado de portador<\/li><li>Amigdalectom\u00eda puede considerarse si:<\/li><li class=\"ql-indent-1\">\u22657 episodios documentados en 1 a\u00f1o<\/li><li class=\"ql-indent-1\">\u22655 episodios\/a\u00f1o en 2 a\u00f1os consecutivos<\/li><li class=\"ql-indent-1\">\u22653 episodios\/a\u00f1o en 3 a\u00f1os consecutivos<\/li><\/ul><p><strong>Complicaciones<\/strong><\/p><p><strong>Supurativas<\/strong><\/p><ul><li>Absceso periamigdalino<\/li><li>Adenitis cervical<\/li><li>Parafaringitis<\/li><li>S\u00edndrome de Lemierre (<em>F. necrophorum<\/em>)<\/li><\/ul><p><strong>No supurativas<\/strong><\/p><ul><li>Fiebre reum\u00e1tica aguda (FRA)<\/li><li>Glomerulonefritis postestreptoc\u00f3cica (GNPEA)<\/li><li>Artritis reactiva<\/li><li>TNAPAS (trastornos neuropsiqui\u00e1tricos pedi\u00e1tricos post-EGA)<\/li><\/ul><p><strong>Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p><ul><li>Higiene: lavado de manos, evitar contacto con sintom\u00e1ticos<\/li><li>No existen vacunas autorizadas contra EGA<\/li><li class=\"ql-indent-1\">En desarrollo: vacunas multivalentes frente a prote\u00edna M<\/li><li>Profilaxis antibi\u00f3tica diaria (penicilina) solo recomendada en prevenci\u00f3n secundaria de FRA<\/li><\/ul><p><br><\/p><p><strong>Fiebre Reum\u00e1tica <\/strong><\/p><p><strong>Definici\u00f3n y Etiolog\u00eda<\/strong><\/p><ul><li>Enfermedad inflamatoria no supurativa, secuela de infecci\u00f3n far\u00edngea por <em>Streptococcus pyogenes<\/em> (EGA).<\/li><li>Se asocia a una respuesta autoinmune; el 66% presenta antecedente reciente de faringitis.<\/li><li>Solo ciertos serotipos de EGA son reumatog\u00e9nicos (M1, M3, M5, M6, M18, M29).<\/li><li>La eliminaci\u00f3n del EGA con antibi\u00f3tico previene el primer episodio y la profilaxis continua previene recurrencias.  <\/li><\/ul><p><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p><ul><li>Alta incidencia en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo (&gt;50\/100.000 ni\u00f1os).<\/li><li>Cardiopat\u00eda reum\u00e1tica: principal causa de cardiopat\u00eda adquirida globalmente.<\/li><li>Factores: hacinamiento, pobreza, acceso limitado a salud, predisposici\u00f3n gen\u00e9tica (mayor concordancia en gemelos monocig\u00f3ticos).<\/li><li>Reemergencia en EE.UU. desde 1985 con brotes en poblaciones espec\u00edficas (militares, escolares).<\/li><li>Pico de riesgo: 5-15 a\u00f1os.  <\/li><\/ul><p><strong>Patogenia<\/strong><\/p><ul><li>Mimetismo molecular: ep\u00edtopos del EGA comparten estructuras con tejidos humanos (v\u00e1lvulas, miocardio, SNC, articulaciones).<\/li><li>Anticuerpos dirigidos contra prote\u00edna M pueden cruzar con tropomiosina, miosina y col\u00e1geno tipo IV.<\/li><li>Superant\u00edgenos como exotoxinas pirog\u00e9nicas pueden contribuir.<\/li><li>Periodo de latencia: 10-21 d\u00edas entre faringitis y FR.  <\/li><\/ul><p><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p><p><strong>Criterios de Jones (Revisi\u00f3n AHA 2015)<\/strong><\/p><p><strong><em>Criterios Mayores<\/em>:<\/strong><\/p><ul><li><strong>Carditis<\/strong>: cl\u00ednica y\/o subcl\u00ednica (valvulitis mitral o a\u00f3rtica documentada por eco Doppler).<\/li><li><strong>Poliartritis migratoria<\/strong>: articulaciones grandes; monoartritis aceptada en poblaci\u00f3n de riesgo alto.<\/li><li><strong>Corea de Sydenham<\/strong>: movimientos involuntarios, labilidad emocional, torpeza, inicio tard\u00edo (hasta meses).<\/li><li><strong>Eritema marginado<\/strong>: lesiones serpiginosas, no pruriginosas, raras (&lt;1%).<\/li><li><strong>N\u00f3dulos subcut\u00e1neos<\/strong>: firmes, extensores, relacionados con carditis significativa.<\/li><\/ul><p><strong><em>Criterios Menores<\/em>:<\/strong><\/p><ul><li>Fiebre: \u226538,5\u202f\u00b0C (bajo riesgo), \u226538\u202f\u00b0C (riesgo alto).<\/li><li>Artralgia: poli (bajo riesgo), mono (riesgo alto).<\/li><li>Elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda (VSG \u226560 mm\/h o PCR \u22653 mg\/dL en bajo riesgo; VSG \u226530 mm\/h en riesgo alto).<\/li><li>Prolongaci\u00f3n PR (no se considera evidencia directa de carditis).<\/li><\/ul><p><strong><em>Evidencia de infecci\u00f3n por EGA<\/em>:<\/strong><\/p><ul><li>Cultivo far\u00edngeo positivo, test r\u00e1pido antig\u00e9nico o t\u00edtulos elevados de anticuerpos (ASLO, anti-DNasa B, antihialuronidasa).<\/li><li>Se recomienda medir m\u00faltiples anticuerpos para aumentar sensibilidad (\u226595%).  <\/li><\/ul><p><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p><ul><li><strong>Primer episodio<\/strong>: 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores + evidencia de infecci\u00f3n EGA.<\/li><li><strong>Recidiva<\/strong>: 2 mayores, o 1 mayor + 2 menores, o 3 menores (solo en poblaci\u00f3n de riesgo alto) + evidencia de infecci\u00f3n EGA.<\/li><li>Diagn\u00f3stico posible fuera de criterios en:<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Corea como \u00fanica manifestaci\u00f3n.<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Carditis indolente sin diagn\u00f3stico previo.<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Casos recurrentes en poblaci\u00f3n de alto riesgo.  <\/li><\/ul><p><strong>Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p><ul><li><strong>Artritis<\/strong>: ARJ, LES, artritis reactiva (Shigella, Salmonella), enfermedad del suero, Lyme, neoplasias.<\/li><li><strong>Carditis<\/strong>: miocarditis\/pericarditis viral, Kawasaki, endocarditis infecciosa.<\/li><li><strong>Corea<\/strong>: Huntington, Wilson, encefalitis, tics, LES.  <\/li><\/ul><p><strong>Tratamiento<\/strong><\/p><p><strong>Reposo<\/strong><\/p><ul><li>Indicado hasta resoluci\u00f3n de inflamaci\u00f3n aguda.<\/li><li>Reposo prolongado en caso de carditis.<\/li><\/ul><p><strong>Antibi\u00f3tico<\/strong><\/p><ul><li>Independiente del cultivo:<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Penicilina benzatina IM (dosis \u00fanica) o<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Penicilina\/amoxicilina VO x10 d\u00edas.<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Alergia: eritromicina x10 d\u00edas, azitromicina x5, o clindamicina x10.<\/li><\/ul><p><strong>Antiinflamatorio<\/strong><\/p><ul><li><strong>Poliartritis sin IC<\/strong>: Aspirina 50-70\u202fmg\/kg\/d\u00eda VO \u00f74, 3-5 d\u00edas, luego 50 mg\/kg\/d\u00eda por 2-3 semanas, luego mitades por 2-4 semanas.<\/li><li><strong>Carditis con IC<\/strong>: Prednisona 2\u202fmg\/kg\/d\u00eda VO \u00f74 por 2-3 semanas, luego disminuci\u00f3n gradual + aspirina en descenso.<\/li><li>IC moderada\/grave: digoxina, restricci\u00f3n de sal\/l\u00edquidos, diur\u00e9ticos, ox\u00edgeno.<\/li><\/ul><p><strong>Corea de Sydenham<\/strong><\/p><ul><li>No suele requerir AINE.<\/li><li>Fenobarbital (16-32 mg VO c\/6-8h); si no responde, haloperidol (0,01-0,03 mg\/kg\/d\u00eda) o clorpromazina (0,5\u202fmg\/kg VO c\/4-6h).<\/li><li>Casos graves: corticoides breves.  <\/li><\/ul><p><strong>Complicaciones<\/strong><\/p><ul><li><strong>Artritis y corea<\/strong>: se resuelven sin secuelas.<\/li><li><strong>Carditis<\/strong>: principal causa de morbimortalidad.<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Evoluci\u00f3n a valvulopat\u00eda cr\u00f3nica (estenosis mitral\/a\u00f3rtica), puede requerir cirug\u00eda.  <\/li><\/ul><p><strong>Pron\u00f3stico<\/strong><\/p><ul><li>50-70% con carditis inicial se recuperan sin secuelas.<\/li><li>Recurrencias aumentan riesgo de da\u00f1o valvular permanente.<\/li><li>Cada faringitis EGA en pacientes con antecedente de FR tiene ~50% de riesgo de recidiva.<\/li><li>Corea \u201cpura\u201d no tratada: 20% desarrolla cardiopat\u00eda reum\u00e1tica a 20 a\u00f1os.  <\/li><\/ul><p><strong>Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p><p><strong>Prevenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p><ul><li>Tratamiento antibi\u00f3tico dentro de los 9 d\u00edas del inicio de s\u00edntomas de faringitis EGA previene la FR.<\/li><\/ul><p><strong>Prevenci\u00f3n secundaria<\/strong><\/p><ul><li>Requiere profilaxis antibi\u00f3tica continua tras completar tratamiento inicial:<\/li><li class=\"ql-indent-1\"><strong>Penicilina G benzatina IM<\/strong>: 600.000 UI (&lt;27\u202fkg) o 1.200.000 UI (&gt;27\u202fkg) cada 4 semanas (cada 3 semanas en riesgo alto).<\/li><li class=\"ql-indent-1\">Alternativas VO: penicilina V, sulfadiazina, macr\u00f3lidos.<\/li><li>Duraci\u00f3n:<\/li><li class=\"ql-indent-1\"><strong>Sin carditis<\/strong>: hasta los 21 a\u00f1os o 5 a\u00f1os tras \u00faltimo brote.<\/li><li class=\"ql-indent-1\"><strong>Con carditis leve<\/strong>: \u226510 a\u00f1os desde \u00faltimo episodio o hasta \u226521 a\u00f1os.<\/li><li class=\"ql-indent-1\"><strong>Carditis grave<\/strong>: \u226510 a\u00f1os o de por vida.  <\/li><\/ul><p><strong>Consideraciones especiales<\/strong><\/p><ul><li>No se recomienda profilaxis antibi\u00f3tica para endocarditis en pacientes con cardiopat\u00eda reum\u00e1tica, salvo casos espec\u00edficos (v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas).<\/li><li>La higiene oral adecuada sigue siendo fundamental.<\/li><li>PANDAS: a\u00fan en estudio; no se recomienda profilaxis ni inmunoterapia de rutina.<\/li><\/ul><p><br><\/p>",
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